Kronik Konstipasyon ve Hasta Eğitimi

Ka­bız­lık genel po­pu­las­yonda sin­di­rim sis­te­miyle il­gili gö­rü­len en sık ya­kınma olup, önemli oranda eko­no­mik kayba yol aç­mak­ta­dır. Çünkü kro­nik ka­bız­lık be­ra­be­rinde muh­te­lif dok­tor zi­ya­ret­le­rini, özel­leş­miş mer­kez­lere sevki, has­ta­neye ya­tış­ları ve cer­rahi ope­ras­yon­ları da ge­ti­rir. Ay­rıca os­te­o­art­rit ve di­ya­bet kadar önemli oranda has­ta­la­rın yaşam ka­li­te­sini, sos­yal ya­şam­la­rını ve gün­lük ya­şam­daki per­for­mans­la­rını da et­ki­ler. Ge­liş­miş ül­ke­lerde kons­ti­pas­yon ya­kın­ması olan­la­rın ancak üçte biri he­kime baş­vur­mak­ta­dır.

Kro­nik kons­ti­pas­yo­nun çok çe­şitli ne­den­leri var­dır. En sık sebep olan ne­den­ler­den ba­zı­ları di­ya­bet, oto­nor­mik nö­ra­pati, mul­tıpl skle­ro­zis, de­mans, spi­nal kort ya­ra­lan­ması, par­kin­son has­ta­lığı, ir­ri­tabl bar­sak send­romu, hi­po­ti­ro­i­dizm, hi­po­ka­lemi, hi­per­kal­semi, kro­nik böb­rek yet­mez­liği, dep­res­yon, stres, ki­şi­lik bo­zuk­luk­ları gibi has­ta­lık­la­rın dı­şında daha sık­lıkla sık kul­la­nı­lan ilaç­la­rın (anal­je­zik, an­ti­ro­ma­tiz­mal, an­ti­his­ta­mi­nik, an­tip­si­ko­tik, an­ti­dep­res­yon ilaç­lar, demir pre­pa­rat­ları, an­ti­hi­per­tan­sif­ler vb.) yan et­kisi ola­rak da or­taya çı­ka­bi­lir. İkin­cil ne­den­ler dış­lan­dık­tan sonra idi­yo­pa­tik ka­bız­lık; nor­mal ya da ya­vaş­la­mış ko­lo­nik geçiş fonk­si­yo­nel dış­kı­lama bo­zuk­luk­ları veya her iki­sine bağlı ola­rak or­taya çı­ka­bi­lir.

Kons­ti­pas­yon ge­nel­likle has­ta­nın bar­sak fonk­si­yon­la­rında anor­mal­lik his­set­me­si­dir. Ve az sa­yıda dış­kı­la­mayla bir­likte alt karın böl­ge­sinde ra­hat­sız­lık, ger­gin­lik ve şiş­kin­lik tarif eder­ler.

Her şey­den önce ka­bız­lık bir has­ta­lık değil, ki­şi­den ki­şiye de­ği­şen ve farklı şe­kil­lerde yo­rum­la­nan sub­jek­tif bir sep­tom­dur.

Kons­ti­pas­yon; haf­tada üç ya da daha az dış­kı­lama sık­lığı ola­rak ta­nım­la­na­bi­lir. Genel ola­rak haf­tada iki ve daha az sa­yıda dış­kı­lama alış­kan­lığı kons­ti­pas­yon ola­rak tarif edil­mekle bir­likte, sayı tek ba­şına ye­terli bir kri­ter de­ğil­dir. Has­ta­la­rın ne­re­deyse %60’ı gün­lük bar­sak ha­re­ket­leri nor­mal ol­ma­sına rağ­men ken­di­le­rini kabız ola­rak sa­yar­lar. Bu has­ta­lar ge­nel­likle dış­kı­la­mada zor­lanma ve tam dış­kı­la­ya­mama his­se­der­ler. Genel ola­rak sey­rek dış­kı­lama alış­kan­lı­ğına sahip olan bi­rey­lerde dış­kı­nın bar­sak içinde kalış sü­resi uza­makta ve bu ne­denle dışkı için­deki suyun emi­limi art­makta ve dışkı sert­leş­mek­te­dir. Özel­likle yaş­lı­larda kons­ti­pas­yon, fekal tıkaç ve fekal in­kon­ti­nasla da iliş­kisi ola­bi­lir. Fonk­si­yo­nel ka­bız­lığı en önemli yanı bu grup has­ta­larda karın ağ­rısı ol­ma­ma­sı­dır.

En­düst­ri­leş­miş ül­ke­lerde gün­lük lak­sa­tif kul­la­nımı %50-70 ola­rak bil­di­ril­miş­tir. Bir­çok ça­lış­mada kro­nik kons­ti­pas­yon pre­va­lansı %12-19 (or­ta­lama %15) ora­nında be­lir­til­miş­tir. Yaşlı po­pu­las­yonda kons­ti­pas­yon pre­va­lansı tam ola­rak be­lir­len­me­mekle be­ra­ber ça­lış­ma­lar­dan elde edi­len ve­ri­lere göre %24-50 ora­nında sey­ret­mek­te­dir. Ül­ke­mizde ya­pı­lan geniş kap­samlı ça­lış­mada ise fonk­si­yo­nel kons­ti­pas­yon oranı genel po­pu­las­yonda %8.3 bu­lun­muş­tur.

Pre­va­lans ça­lış­ma­la­rına göre ka­dın­larda er­kek­lere göre kro­nik kons­ti­pas­yon gö­rülme oranı 2-3 kat faz­la­dır. Ça­lış­ma­larda ka­dın­larda bar­sak geçiş za­ma­nı­nın er­kek­lere göre daha yavaş ol­duğu gös­te­ril­miş­tir. Özel­likle menstrü­as­yon dö­ne­minde bir­çok kadın ka­bız­lık­tan ya­kın­mak­ta­dır.

Kro­nik ka­bız­lık pre­va­lansı: Yaşla bir­likte artıp, özel­likle 65 yaş ve üs­tünde yo­ğun­laş­mak­ta­dır. Bu yaş gru­bun­daki er­kek­le­rin %26’sı, ka­dın­la­rın %34’ü kro­nik ka­bız­lık­tan ya­kın­mak­ta­dır. Özel­likle yaş­lı­larda ka­lori alı­mı­nın ve bu­nunla bir­likte sıvı ve fi­berli besin alı­nı­mı­nın da azal­ma­sıyla pa­ra­lel ola­rak ka­bız­lı­ğın or­taya çı­kışı da art­mak­ta­dır. Ay­rıca çoklu ilaç kul­la­nımı ve im­mo­bi­lite (fazla ha­re­ket ya­pa­mama) bu yaş­taki ka­bız­lık­tan so­rumlu diğer fak­tör­ler­dir. Yaş­lı­larda uzun süren ka­bız­lıkta ge­nel­likle kalın bar­sakta (kolon, rek­tum veya her iki­sinde) di­la­tas­yon ge­li­şir. Böyle ato­nik bar­sak­lar (mega kolon) büyük mik­tar­daki dış­kıyı tu­ta­bi­lir. Ve hiç de­fe­kas­yon hissi oluş­maz.

Ka­bız­lık bir­kaç kural dışı ha­ri­cinde ge­nel­likle dış­kı­nın kalın bar­sak ve ano­rek­tal böl­gede iler­le­mesi ile il­gili bo­zuk­luk­tan kay­nak­la­nır; be­ra­be­rinde ço­ğun­lukla prok­si­mal gast­ro­in­tes­ti­nal sis­temde geçiş nor­mal­dir. Ko­lo­nik(kalın bar­sak­taki) ge­çiş­teki ya­vaş­lama idi­yo­pa­tik ola­bi­le­ceği gibi ikin­cil ne­den­lere bağlı da ola­bi­lir. Son yıl­larda ya­pı­lan ça­lış­ma­larda kons­tipe has­ta­la­rın %50’sinin kons­ti­pas­yon prob­le­mi­nin eriş­kin dö­nemde, %37’sinin ço­cuk­luk ça­ğında baş­la­dığı %15’inin dep­res­yon veya ano­rek­siya gibi has­ta­lık­larla, %9’unun karın içi cer­rahi son­rası, ka­dın­la­rın %5’inin ge­be­lik veya doğum son­rası or­taya çık­tığı rapor edil­miş­tir.

Kro­nik kons­ti­pas­yon bazı kop­li­kas­yon­lara da yol aça­bi­lir.

Fekal in­kon­ti­nas: Tı­ka­nık­lık oluş­tu­ran seg­men­tin et­ra­fın­dan geçen taze dış­kı­nın çok mik­tarda rek­tum­dan dı­şarı çı­kışı, eğer rek­tal tuşe ya­pı­la­mazsa kro­nik ka­bız­lık ko­nu­su­nuda bizi ya­nıl­tır.

He­mo­ro­id­ler: Uza­mış, ıkınma ve karın içi ba­sınçta artış, ano­rek­tal böl­ge­deki ar­te­riyo venöz anas­to­moz­lar ve plek­sus­lar­daki venöz ba­sıncı ar­tı­rır.

Anal fis­sür:Travma ve sert dış­kı­nın çı­kışı sı­ra­sında olu­şan mu­ko­zal yır­tık­tır. Kro­nik ka­bız­lığı olan­lara anal fis­su­rün beş kat daha sık gö­rül­mesi bek­le­nir.

Organ pro­lap­sus­ları (organ sark­ma­ları): Kro­nik ka­bız­lık; ute­rus, rek­tum, me­sane ve va­jına gibi pel­vik or­gan­la­rın pro­lap­susu için bi­li­nen bir risk fak­tö­rü­dür.

Fekal tıkaç ve bar­sak tı­kan­ması: Dışkı ma­ter­ya­li­nin uzun süre bek­le­mesi tıkaç olu­şu­muna sebep olur ve dar tı­kaç­lar kalın bar­sak tı­ka­nık­lı­ğına yol aça­bi­lir­ler hatta bu du­rum­larda cer­rahi ge­re­ke­bi­lir.

Bar­sak de­lin­mesi: Ge­nel­likle tı­kaç­lar kolon du­va­rına baskı ya­par­lar ve böy­lece is­ke­mik ül­ser­lere ve ani­den de­lin­meye neden olur­lar.

Bazı va­ka­larda da ıkın­maya bağlı sen­kop ve kar­di­yak is­kemi gö­rü­le­bi­lir.

Kro­nik ka­bız­lığı olan has­ta­la­rın ilk de­ğer­len­di­ril­me­sinde dik­katli bir anem­nez ve fizik mu­a­yane yer al­ma­lı­dır. La­bo­ra­tu­var test­leri, en­dos­ko­pik de­ğer­len­dirme ve rad­yo­lo­jik ça­lış­ma­lar ancak se­çil­miş va­ka­larda uy­gu­lan­ma­lı­dır. Sis­te­mik bir de­ğer­len­dir­mede rutin ola­rak kan test­le­ri­nin (serum, kal­si­yum, ve troid fonk­si­yon test­leri dahil), rad­yo­loji veya en­des­ko­pik iş­lem­le­rin uy­gu­lan­ma­sını des­tek­le­ye­cek ye­terli kanıt de­ğer­leri yok­tur. Ancak he­ma­to­kezya(kanlı dış­kı­lama), kilo kaybı ai­le­sinde bar­sak kan­seri ya da in­la­ma­tu­var bar­sak has­ta­lık­lağı öy­küsü olan, ane­misi, dış­kıda gizli kan testi po­zi­tif olan­lar veya akut baş­lan­gıçlı ka­bız­lığı olan­lar bu de­ğer­len­dirme dı­şında tu­tul­muş­tur (bu tip öy­küsü olan­lara gi­ri­şim­sel en­dos­ko­pik ve rad­yo­lo­jik test­ler uy­gu­lan­ma­lı­dır). Ala­rım sep­tom­la­rı­nın yok­lu­ğunda, tanı test­leri ya­pıl­ma­dan am­pi­rik te­da­viye (hasta eği­timi, diyet de­ği­şik­liği, po­salı bes­lenme) baş­la­na­bi­lir.

Eğer bu de­ğer­len­dir­me­lerle has­ta­nın ka­bız­lı­ğı­nın se­bebi açık­lan­ma­dıysa ve kon­ser­va­tif te­davi yak­la­şım­la­rına da yanıt alın­ma­dıysa ek tanı test­le­rine gi­dil­me­li­dir.

Te­da­vi­deki amaç; bar­sak ha­re­ket­le­rini nor­male dön­dür­mek yu­mu­şak dış­kı­la­mayı sağ­la­mak, haf­tada en az üç kez zor­lan­ma­dan dış­kı­la­mak ve ciddi yan et­ki­leri ol­ma­dan has­ta­nın yaşam ka­li­te­sini art­tır­mak­tır.

İdi­yo­pa­tik kro­nik ka­bız­lı­ğın te­da­vi­sinde hasta eği­timi, diyet de­ği­şik­lik­leri, hacim oluş­tu­ran lak­sa­tif­ler ve veya hacim oluş­tur­ma­yan lak­sa­tif­ler ve lav­man­lar yer alır. Kro­nik ka­bız­lık te­da­vi­siyle il­gili oluş­tu­rul­muş bir kla­vuz yok­tur. Te­davi eğer müm­künse altta yatan pa­to­lo­jik dü­zelt­meye yö­ne­lik ol­ma­lı­dır.

Hasta Eği­timi: Has­ta­lar lak­sa­tif kul­la­nı­mını azaltma, eg­zer­siz, sıvı ve fi­berli ürün­ler alı­mı­nın art­tı­rıl­ması ko­nu­sunda eği­ti­me­li­dir. Has­ta­lara yemek son­rası ko­lo­nik mo­ti­li­te­nin art­tığı be­lir­ti­le­rek yemek son­rası dış­kı­la­maya ça­lış­ma­ları öne­ril­me­li­dir. Özel­likle sa­bah­ları ko­lo­nik motor ak­ti­vi­te­nin en yük­sek ol­duğu ha­tır­la­tıl­ma­lı­dır. Ay­rıca has­ta­lara günde en az iki kez ge­nel­likle ye­mek­ler­den yarım saat sonra dış­kıl­maya çık­ma­ları için öğüt ve­ril­meli, fakat beş da­ki­ka­dan daha uzun süre zor­lan­ma­ma­ları tav­siye edil­me­li­dir. Yine fır­sat bul­dukça günde 45 da­kika dü­zenli yü­rü­yüş yap­ma­ları öne­ril­me­li­dir.

Diyet De­ği­şik­liği: Özel­likle yaş­lı­larda kont­ren­di­kas­yon yoksa günde en az iki litre su tü­ket­me­leri öne­ril­me­li­dir. Fi­ber­den zen­gin bes­len­meyle psil­yum ve me­til­se­lü­loz gibi hacim oluş­tu­ran lo­ka­sit­ler en fiz­yo­lo­jik ve et­kili te­davi yön­tem­le­ri­dir. Ye­terli sı­vıyla alın­dı­ğında bun­lar bir­çok kabız has­tada bar­sak ha­re­ket­le­rini ar­tı­rır­lar.

Fi­ber­den zen­gin ürün­ler çok ucuz, kul­la­nımı kolay ve gü­venli ol­duk­la­rın­dan nor­mal geçiş za­manlı ka­bız­lık va­ka­la­rında te­da­vide bi­rinci se­çe­nek­tir. Na­ran­ci­ye­lerde fiber bol mik­tarda bu­lu­nur. Ve ko­lo­nik flo­rayı ge­liş­ti­re­rek fekal kit­leyi ar­tı­rır­lar. Buğ­day ürün­leri de en et­kili fiber lak­sa­tif­ler­den bir olup, şiş­kin­liği ve ir­ri­tabl bar­sak send­romu olan­larda karın ağ­rı­sı­nın ar­tı­ra­bi­lir. Fi­bere ek ola­rak şeker içe­riği (sol­bu­tol ve fu­ruk­toz) olan mey­ve­le­rin (elma, şef­tali, kiraz, üzüm, armut, kuru üzüm ve fın­dık) tü­ke­til­mesi ay­rıca fay­da­lı­dır. Öne­ri­len di­yette fiber mik­tarı 20-35 gram/gün. Yük­sek fi­berli diyet son­rası su alı­mıda öne­ril­mek­te­dir. Fi­be­rin bar­sak ha­re­ket­leri üze­rine et­ki­sini gös­ter­mesi haf­ta­ları ala­bi­lir. Ge­nel­likle 3-5 gün içe­ri­sinde et­kisi gö­rü­le­bi­lir. Özel­likle yavaş ge­çişli ka­bız­lığı olan ol­gu­larda fiber şiş­kin­lik ve gaz şi­kâ­yet­le­rini art­tı­rır ve uyum ora­nını %50 gibi de­ğer­lere düşür. Yük­sek oran­larda fiber alı­mı­nın şiş­kin­lik şi­kâ­yet­le­rini ar­tı­ra­cağı ko­nu­sunda has­ta­lar bil­gi­len­di­ril­meli ve ön­ce­likle küçük oran­larda baş­la­nıp, za­manla fiber alımı ar­tı­rı­la­rak ideal et­kin­lik ve uyuma ula­şıl­ma­lı­dır. Mak­si­mum et­kin­liğe ula­şa­bil­mek için fiber alımı en az 4-6 hafta devam et­ti­ril­me­li­dir. Mega kolon (bar­sak ça­pı­nın nor­mal­den fazla ge­niş­le­miş ol­ması), obstrük­tüf lez­yon­lar ve tı­ka­yıcı fekal tıkaç du­rum­la­rında fiber ve­ril­me­me­li­dir.

Hasta eği­timi, diyet, eg­ser­siz te­da­visi ile dü­zel­me­yen va­ka­la­rın ilave ola­rak far­ma­ko­lo­jik ilaç te­da­vi­leri uy­gu­lan­mak­ta­dır.